La struttura anatomica del sistema venoso degli arti inferiori è caratterizzata da grande variabilità. La conoscenza delle caratteristiche individuali della struttura del sistema venoso gioca un ruolo importante nella valutazione dei dati dell'esame strumentale e nella scelta del metodo di trattamento corretto.
Le vene degli arti inferiori si dividono in superficiali e profonde. Il sistema venoso superficiale degli arti inferiori inizia dai plessi venosi delle dita dei piedi, formando la rete venosa del dorso del piede e l'arco dorsale cutaneo del piede. Da esso hanno origine le vene marginali mediale e laterale, che si incanalano rispettivamente nella vena grande e nella piccola safena. La vena grande safena è la vena più lunga del corpo, contiene da 5 a 10 paia di valvole e il suo diametro normale è di 3-5 mm. Ha origine nel terzo inferiore della gamba davanti all'epicondilo mediale e risale nel tessuto sottocutaneo della gamba e della coscia. Nella zona inguinale la vena grande safena drena nella vena femorale. A volte la grande vena safena della coscia e della gamba può essere rappresentata da due o anche tre tronchi. La piccola vena safena inizia nel terzo inferiore della gamba lungo la sua superficie laterale. Nel 25% dei casi sfocia nella vena poplitea nella zona della fossa poplitea. In altri casi, la piccola vena safena può risalire al di sopra della fossa poplitea e confluire nella vena femorale, nella vena grande safena o nella vena profonda della coscia.
Le vene profonde del dorso del piede iniziano con le vene metatarsali dorsali del piede, che confluiscono nell'arco venoso dorsale del piede, da dove il sangue scorre nelle vene tibiali anteriori. A livello del terzo superiore della gamba, le vene tibiali anteriore e posteriore si fondono per formare la vena poplitea, che si trova lateralmente e un po' posteriormente all'arteria omonima. Nella zona della fossa poplitea la piccola vena safena e le vene dell'articolazione del ginocchio confluiscono nella vena poplitea. La vena profonda della coscia sfocia solitamente nella vena femorale 6-8 cm sotto la piega inguinale. Sopra il legamento inguinale, questo vaso riceve la vena epigastrica, la vena profonda che circonda l'ileo, e passa nella vena iliaca esterna, che si fonde con la vena iliaca interna in corrispondenza dell'articolazione sacroiliaca. La vena iliaca comune accoppiata inizia dopo la confluenza delle vene iliache esterne ed interne. Le vene iliache comuni destra e sinistra si uniscono per formare la vena cava inferiore. È un grande vaso privo di valvole, lungo 19-20 cm e con diametro di 0,2-0,4 cm. La vena cava inferiore ha rami parietali e viscerali, attraverso i quali scorre il sangue dagli arti inferiori, dalla parte inferiore del busto, dagli organi addominali e dalla piccola pelvi.
Le vene perforanti (comunicanti) collegano le vene profonde con quelle superficiali. La maggior parte di essi è dotata di valvole situate soprafasciali e grazie alle quali il sangue si sposta dalle vene superficiali a quelle profonde. Esistono vene perforanti dirette e indirette. Quelli diretti collegano direttamente le reti venose profonde e superficiali, quelli indiretti si collegano indirettamente, cioè confluiscono prima nella vena muscolare, che poi confluisce nella vena profonda.
La stragrande maggioranza delle vene perforanti origina dagli affluenti piuttosto che dal tronco della grande vena safena. Nel 90% dei pazienti si riscontra un'incompetenza delle vene perforanti della superficie mediale del terzo inferiore della gamba. Nella parte inferiore della gamba si osserva più spesso l'incompetenza delle vene perforanti di Cockett, che collega il ramo posteriore della grande vena safena (vena di Leonardo) con le vene profonde. Nel terzo medio e inferiore della coscia si trovano solitamente 2-4 vene perforanti permanenti (Dodd, Gunter), che collegano direttamente il tronco della grande vena safena con la vena femorale. Con la trasformazione varicosa della piccola vena safena, si osservano più spesso vene comunicanti incompetenti del terzo medio, inferiore della gamba e nell'area del malleolo laterale.
Decorso clinico della malattia
Per lo più, le vene varicose si verificano nel sistema della grande vena safena, meno spesso nel sistema della piccola vena safena, e iniziano con gli affluenti del tronco venoso sulle gambe. Il decorso naturale della malattia nella fase iniziale è abbastanza favorevole; per i primi 10 anni o più, a parte un difetto estetico, i pazienti potrebbero non essere disturbati da nulla. Successivamente, se non viene effettuato un trattamento tempestivo, iniziano a comparire disturbi di pesantezza, affaticamento alle gambe e gonfiore dopo l'attività fisica (lunghe camminate, in piedi) o nel pomeriggio, soprattutto nella stagione calda. La maggior parte dei pazienti lamenta dolore alle gambe, ma dopo un esame approfondito è possibile rivelare che si tratta proprio di una sensazione di pienezza, pesantezza e pienezza alle gambe. Anche con un breve riposo e una posizione elevata dell'arto, la gravità delle sensazioni diminuisce. Sono questi sintomi che caratterizzano l'insufficienza venosa in questa fase della malattia. Se parliamo di dolore, è necessario escludere altre cause (insufficienza arteriosa degli arti inferiori, trombosi venosa acuta, dolori articolari, ecc.). La successiva progressione della malattia, oltre all'aumento del numero e delle dimensioni delle vene dilatate, porta alla comparsa di disturbi trofici, spesso dovuti all'aggiunta di vene perforanti incompetenti e alla comparsa di insufficienza valvolare delle vene profonde.
In caso di insufficienza delle vene perforanti, i disturbi trofici sono limitati a qualsiasi superficie della gamba (laterale, mediale, posteriore). I disturbi trofici nella fase iniziale si manifestano con l'iperpigmentazione locale della pelle, quindi si verifica un ispessimento (indurimento) del tessuto adiposo sottocutaneo fino allo sviluppo della cellulite. Questo processo termina con la formazione di un difetto ulcerativo-necrotico, che può raggiungere un diametro di 10 cm o più, ed estendersi in profondità nella fascia. Il luogo tipico di insorgenza delle ulcere trofiche venose è l'area del malleolo mediale, ma la localizzazione delle ulcere sulla parte inferiore della gamba può essere diversa e multipla. Nella fase dei disturbi trofici si verificano forti pruriti e bruciore nella zona interessata; Alcuni pazienti sviluppano eczema microbico. Il dolore nell'area dell'ulcera potrebbe non essere espresso, sebbene in alcuni casi sia intenso. In questa fase della malattia, pesantezza e gonfiore alla gamba diventano costanti.
Diagnosi delle vene varicose
È particolarmente difficile diagnosticare lo stadio preclinico delle vene varicose, poiché un paziente del genere potrebbe non avere vene varicose sulle gambe.
In tali pazienti, la diagnosi di vene varicose delle gambe viene erroneamente respinta, sebbene vi siano sintomi di vene varicose, indicazioni che il paziente ha parenti affetti da questa malattia (predisposizione ereditaria) e dati ecografici sui primi cambiamenti patologici nel sistema venoso.
Tutto ciò può portare al mancato rispetto delle scadenze per l'inizio ottimale del trattamento, alla formazione di cambiamenti irreversibili nella parete venosa e allo sviluppo di complicanze molto gravi e pericolose delle vene varicose. Solo quando la malattia viene riconosciuta in uno stadio preclinico precoce diventa possibile prevenire cambiamenti patologici nel sistema venoso delle gambe attraverso effetti terapeutici minimi sulle vene varicose.
Evitare vari tipi di errori diagnostici e fare una diagnosi corretta è possibile solo dopo un esame approfondito del paziente da parte di uno specialista esperto, la corretta interpretazione di tutti i suoi reclami, un'analisi dettagliata della storia della malattia e la massima informazione possibile sullo stato del sistema venoso delle gambe ottenuta utilizzando le più moderne attrezzature (metodi diagnostici strumentali).
Talvolta viene eseguita la scansione duplex per determinare la posizione esatta delle vene perforanti, identificando il reflusso veno-venoso in un codice colore. In caso di insufficienza valvolare, le loro valvole smettono di chiudersi completamente durante la manovra di Valsava o le prove di compressione. L'insufficienza valvolare porta alla comparsa di reflusso veno-venoso, alto, attraverso la giunzione safenofemorale incompetente, e basso, attraverso le vene perforanti incompetenti della gamba. Utilizzando questo metodo è possibile registrare il flusso inverso del sangue attraverso i lembi prolassati di una valvola incompetente. Ecco perché la diagnosi è multistadio o multilivello. In una situazione normale, la diagnosi viene fatta dopo la diagnostica ecografica e l'esame da parte di un flebologo. Tuttavia, in casi particolarmente difficili, l'esame deve essere eseguito per fasi.
- Innanzitutto viene effettuato un esame approfondito e un interrogatorio da parte di un chirurgo flebologo;
- se necessario, il paziente viene inviato per ulteriori metodi di ricerca strumentale (angioscanning duplex, fleboscintigrafia, linfoscintigrafia);
- ai pazienti con malattie concomitanti (osteocondrosi, eczema varicoso, insufficienza linfovenosa) viene offerta la consultazione con i principali consulenti specializzati in queste malattie) o ulteriori metodi di ricerca;
- tutti i pazienti che necessitano di un intervento chirurgico vengono prima consultati dal chirurgo operante e, se necessario, da un anestesista.
Trattamento
Il trattamento conservativo è indicato principalmente per i pazienti che presentano controindicazioni al trattamento chirurgico: a causa delle loro condizioni generali, con una leggera dilatazione delle vene che causa solo inconvenienti estetici, o se l'intervento chirurgico viene rifiutato. Il trattamento conservativo ha lo scopo di prevenire l’ulteriore sviluppo della malattia. In questi casi è necessario consigliare al paziente di fasciare la superficie interessata con una benda elastica o di indossare calze elastiche, di posizionare periodicamente le gambe in posizione orizzontale e di eseguire esercizi speciali per il piede e la parte inferiore della gamba (flessione ed estensione delle articolazioni della caviglia e del ginocchio) per attivare la pompa muscolo-venosa. La compressione elastica accelera e migliora il flusso sanguigno nelle vene profonde della coscia, riduce la quantità di sangue nelle vene safene, previene la formazione di edemi, migliora la microcircolazione e aiuta a normalizzare i processi metabolici nei tessuti. Il bendaggio dovrebbe iniziare al mattino, prima di alzarsi dal letto. La benda viene applicata con leggera tensione dalle dita dei piedi alla coscia, con la presa obbligatoria del tallone e dell'articolazione della caviglia. Ogni giro successivo della benda dovrebbe sovrapporsi al precedente per metà. Si consiglia di utilizzare maglieria medica certificata con selezione individuale del grado di compressione (da 1 a 4). I pazienti devono indossare scarpe comode con suola rigida e tacchi bassi, evitare la posizione eretta prolungata, il lavoro fisico pesante e il lavoro in aree calde e umide. Se, a causa della natura dell'attività lavorativa, il paziente deve stare seduto per un lungo periodo, le gambe devono essere posizionate in posizione elevata posizionando sotto i piedi un supporto speciale dell'altezza richiesta. Si consiglia di camminare un po' ogni 1-1,5 ore o di stare in punta di piedi 10-15 volte. Le contrazioni risultanti dei muscoli del polpaccio migliorano la circolazione sanguigna e aumentano il deflusso venoso. Durante il sonno, le gambe devono essere poste in una posizione elevata.
Si consiglia ai pazienti di limitare l'assunzione di acqua e sale, di normalizzare il peso corporeo e di assumere periodicamente diuretici e farmaci che migliorano il tono venoso. Secondo le indicazioni, vengono prescritti farmaci che migliorano la microcircolazione nei tessuti. Per il trattamento si consiglia di utilizzare farmaci antinfiammatori non steroidei.
La terapia fisica gioca un ruolo significativo nella prevenzione delle vene varicose. Per le forme non complicate sono utili le procedure dell'acqua, in particolare il nuoto, pediluvi caldi (non superiori a 35°) con una soluzione al 5-10% di sale da cucina.
Scleroterapia compressiva
Le indicazioni per la terapia iniettiva (scleroterapia) per le vene varicose sono ancora oggetto di dibattito. Il metodo consiste nell'introdurre un agente sclerosante nella vena dilatata, nella sua ulteriore compressione, desolazione e sclerosi. I moderni farmaci utilizzati per questi scopi sono abbastanza sicuri, cioè non causano necrosi della pelle o del tessuto sottocutaneo se somministrati per via extravasale. Alcuni specialisti utilizzano la scleroterapia per quasi tutte le forme di vene varicose, mentre altri rifiutano completamente questo metodo. Molto probabilmente, la verità sta da qualche parte nel mezzo e ha senso che le giovani donne con le fasi iniziali della malattia utilizzino il metodo di trattamento dell'iniezione. L'unica cosa è che devono essere avvertiti della possibilità di recidiva (più elevata rispetto all'intervento chirurgico), della necessità di indossare costantemente un bendaggio compressivo fissativo per un lungo periodo (fino a 3-6 settimane) e della probabilità che siano necessarie diverse sessioni per la sclerosi completa delle vene.
Il gruppo di pazienti con vene varicose dovrebbe includere pazienti con teleangectasie ("vene a ragno") e dilatazione delle maglie delle piccole vene safene, poiché le cause dello sviluppo di queste malattie sono identiche. In questo caso, insieme alla scleroterapia, puoi anche farlo coagulazione laser percutanea, ma solo dopo aver escluso danni alle vene profonde e perforanti.
Coagulazione laser percutanea (PLC)
Si tratta di un metodo basato sul principio della fotocoagulazione selettiva (fototermolisi), basata sul diverso assorbimento dell'energia laser da parte delle varie sostanze presenti nell'organismo. Una caratteristica speciale del metodo è la natura senza contatto di questa tecnologia. La testa di focalizzazione concentra l'energia in un vaso sanguigno nella pelle. L'emoglobina nel vaso assorbe selettivamente i raggi laser di una certa lunghezza d'onda. Sotto l'azione del laser, nel lume del vaso si verifica la distruzione dell'endotelio, che porta all'incollaggio delle pareti del vaso.
L'efficacia del PLK dipende direttamente dalla profondità di penetrazione della radiazione laser: più profondo è il vaso, maggiore dovrebbe essere la lunghezza d'onda, quindi il PLK ha indicazioni piuttosto limitate. Per i vasi con diametro superiore a 1,0-1,5 mm la microscleroterapia è più efficace. Considerando la distribuzione estesa e ramificata delle vene varicose sulle gambe e il diametro variabile dei vasi, attualmente viene utilizzato attivamente un metodo di trattamento combinato: nella prima fase viene eseguita la scleroterapia delle vene con un diametro superiore a 0,5 mm, quindi viene utilizzato un laser per rimuovere le restanti "stelle" di diametro inferiore.
La procedura è praticamente indolore e sicura (non vengono utilizzati il raffreddamento della pelle e gli anestetici), poiché la luce del dispositivo appartiene alla parte visibile dello spettro e la lunghezza d'onda della luce è progettata in modo tale che l'acqua nei tessuti non bolle e il paziente non riceva ustioni. Per i pazienti con elevata sensibilità al dolore si consiglia l'applicazione preliminare di una crema con effetto anestetico locale. L'eritema e il gonfiore scompaiono entro 1-2 giorni. Dopo il corso, per circa due settimane, alcuni pazienti possono avvertire uno scurimento o uno schiarimento della zona cutanea trattata, che poi scompare. Nelle persone con la pelle chiara, i cambiamenti sono quasi impercettibili, ma nei pazienti con la pelle scura o con una forte abbronzatura, il rischio di tale pigmentazione temporanea è piuttosto elevato.
Il numero delle procedure dipende dalla complessità del caso: i vasi sanguigni si trovano a diverse profondità, le lesioni possono essere minori o occupare una superficie cutanea abbastanza ampia, ma di solito non sono necessarie più di quattro sedute di terapia laser (5-10 minuti ciascuna). Il massimo risultato in così poco tempo si ottiene grazie all'esclusiva forma “quadrata” dell'impulso luminoso del dispositivo; ne aumenta l'efficacia rispetto ad altri dispositivi, riducendo anche la possibilità di effetti collaterali dopo la procedura.
Trattamento chirurgico
La chirurgia è l’unico metodo di trattamento radicale per i pazienti con vene varicose degli arti inferiori. Lo scopo dell'operazione è eliminare i meccanismi patogenetici (reflusso veno-venoso). Ciò si ottiene rimuovendo i tronchi principali della vena grande e piccola safena e legando le vene comunicanti incompetenti.
Il trattamento chirurgico delle vene varicose ha una storia centenaria. In precedenza, e molti chirurghi lo fanno ancora, venivano utilizzate grandi incisioni lungo le vene varicose e l'anestesia generale o spinale. Le tracce dopo una tale “mini-flebectomia” rimangono un ricordo dell’intervento per tutta la vita. Le prime operazioni sulle vene (secondo Schade, secondo Madelung) furono così traumatiche che il loro danno superò il danno delle vene varicose.
Nel 1908, il chirurgo americano Babcock inventò un metodo per estrarre le vene sottocutanee utilizzando una sonda metallica rigida con un'oliva. In una forma migliorata, questo metodo chirurgico per rimuovere le vene varicose è ancora utilizzato in molti ospedali pubblici. Le vene varicose vengono rimosse utilizzando incisioni separate, come suggerito dal chirurgo Narat. Pertanto, la flebectomia classica è chiamata metodo Babcock-Narat. La flebectomia secondo Babcock-Narat presenta degli svantaggi: grandi cicatrici dopo l'intervento chirurgico e ridotta sensibilità della pelle. La capacità lavorativa è ridotta per 2-4 settimane, il che rende difficile per i pazienti accettare il trattamento chirurgico delle vene varicose.
I flebologi hanno sviluppato una tecnologia unica per il trattamento delle vene varicose in un giorno. I casi complessi vengono gestiti utilizzando tecnologia combinata. I principali grandi tronchi varicosi vengono rimossi mediante stripping ad inversione, che prevede un intervento minimo attraverso miniincisioni (da 2 a 7 mm) della pelle, che praticamente non lasciano cicatrici. L'uso di una tecnica minimamente invasiva comporta un trauma tissutale minimo. Il risultato di questa operazione è l'eliminazione delle vene varicose con un ottimo risultato estetico. Il trattamento chirurgico combinato viene eseguito in anestesia totale endovenosa o spinale, con un periodo massimo di ospedalizzazione fino a 1 giorno.
Il trattamento chirurgico comprende:
- Crossectomia: attraversa il punto in cui il tronco della grande vena safena sfocia nel sistema venoso profondo;
- Lo stripping è la rimozione di un frammento di vena varicosa. Viene rimossa solo la vena varicosa e non tutta (come nella versione classica).
In realtà miniflebectomia ha sostituito la tecnica Narat per rimuovere gli affluenti varicosi delle vene principali. In precedenza, lungo il decorso delle varici venivano praticate incisioni cutanee da 1-2 a 5-6 cm, attraverso le quali le vene venivano isolate e rimosse. Il desiderio di migliorare il risultato estetico dell'intervento e di poter rimuovere le vene non attraverso incisioni tradizionali, ma attraverso mini-incisioni (punture), ha costretto i medici a sviluppare strumenti che consentano loro di fare quasi la stessa cosa attraverso un minimo difetto cutaneo. Nascono così set di “uncini” per flebectomia di varie dimensioni e configurazioni e spatole speciali. E invece di un normale bisturi, per perforare la pelle iniziarono a usare bisturi con una lama molto stretta o aghi di diametro abbastanza grande (ad esempio, un ago con un diametro di 18G usato per prelevare sangue venoso per l'analisi). Idealmente, il segno di una puntura con un ago di questo tipo dopo un po' di tempo è praticamente invisibile.
Alcune forme di vene varicose vengono trattate in regime ambulatoriale in anestesia locale. Il minimo trauma durante la miniflebectomia, nonché un basso rischio di intervento, consentono di eseguire questa operazione in day Hospital. Dopo un'osservazione minima in clinica dopo l'intervento chirurgico, il paziente può essere rimandato a casa da solo. Nel periodo postoperatorio si mantiene uno stile di vita attivo e si incoraggia la camminata attiva. L'incapacità temporanea al lavoro di solito non dura più di 7 giorni, dopodiché è possibile iniziare a lavorare.
Quando viene utilizzata la microflebectomia?
- Quando il diametro dei tronchi varicosi della vena safena grande o piccola è superiore a 10 mm;
- Dopo aver subito tromboflebiti dei principali tronchi sottocutanei;
- Dopo ricanalizzazione dei tronchi dopo altri tipi di trattamento (EVLT, scleroterapia);
- Rimozione di vene varicose individuali molto grandi.
Può essere un'operazione indipendente o essere parte di un trattamento combinato delle vene varicose, combinato con il trattamento laser delle vene e la scleroterapia. Le tattiche di utilizzo sono determinate individualmente, tenendo sempre conto dei risultati della scansione ecografica duplex del sistema venoso del paziente. La microflebetomia viene utilizzata per rimuovere le vene di varie posizioni che sono cambiate per vari motivi, incluso sul viso. Il professor Varadi di Francoforte ha sviluppato i suoi comodi strumenti e ha formulato i postulati fondamentali della moderna microflebectomia. Il metodo di flebectomia Varadi fornisce ottimi risultati estetici senza dolore né ricovero ospedaliero. Questo è un lavoro molto scrupoloso, quasi di gioielleria.
Dopo un intervento chirurgico alle vene
Il periodo postoperatorio dopo la consueta flebectomia “classica” è piuttosto doloroso. A volte gli ematomi di grandi dimensioni sono motivo di preoccupazione e si verifica gonfiore. La guarigione della ferita dipende dalla tecnica chirurgica del flebologo; a volte si verifica una perdita di linfa e la formazione a lungo termine di cicatrici evidenti; spesso dopo una flebectomia importante permane una perdita di sensibilità nella zona del tallone.
Al contrario, dopo una miniflebectomia, le ferite non necessitano di sutura, poiché si tratta solo di punture, non c'è dolore e nella pratica non è stato osservato alcun danno ai nervi cutanei. Tuttavia, tali risultati della flebectomia possono essere raggiunti solo da flebologi molto esperti.